Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди пациентов с сахарным диабетом (СД) достаточно высока: АГ развивается у 67% больных СД 1-го типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2-го типа¹. 

Пациенты с такой сочетанной патологией попадают под категорию высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. 

Стратегия лечения АГ при СД ориентирована на максимальное снижение рисков развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них, включает мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозную комбинированную лекарственную терапию¹.

Разберем алгоритм лечения на примере конкретного пациента

Пациент М., мужчина, 53 года.

Рост – 181 см
Масса тела – 98 кг, ИМТ – 29,9 г/м, окружность талии – 114 см
Офисное АД – 158/102 мм рт. ст.
Пульс – 78 уд/мин, ритмичный.

Жалобы: на периодически возникающие головные боли давящего характера при психоэмоциональных нагрузках, повышенное АД, повышенную утомляемость.

Анамнез: 

АГ – 10 лет. Максимальный уровень до 170/100 мм рт. ст.

Курит 20 лет по пачке сигарет в день

Сахарный диабет II типа – 7 лет

Дислипидемия

Фармакотерапия: Каптоприл/ Лизиноприл 10 мг; Метформин, Дулаглутид; Розувастатин 5 мг.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Клинический анализ крови и мочи: без отклонений

Анализ мочи на микроальбуминурию: выявлена микроальбуминурия: альбумин/креатининовое соотношение – 97 мг/ммоль (норма <2,5 мг/ммоль).

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 5,8 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,9 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; триглицериды – 1,7 ммоль/л; мочевая кислота – 342 мкмоль/л; калий – 4,9 ммоль/л; натрий – 144 ммоль/л; АЛТ – 28 МЕ/мл (норма 5-36 МЕ/мл); АСТ – 26 МЕ/мл (норма 0-32 МЕ/мл); КФК – 114 МЕ/мл (норма 0-190 МЕ/мл ).

СКФ по CKD-EPI – 70 мл/мин/1,73 м².

Электрокардиограмма: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 85 ударов в минуту. Горизонтальная электрическая ось сердца. Изменения в миокарде распространенного характера.

Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий: Атеросклероз внечерепных отделов магистральных артерий головы без гемодинамически значимых стенозов. Утолщение комплекса интима–медиа общей сонной артерии (ОСА) билатерально. Кровоток по каротидным артериям на экстракраниальном уровне сохранен. Особенности хода ОСА и позвоночных артерий без нарушения локальной гемодинамики.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД): Систолодиастолическая АГ. Повышена величина и скорость утреннего подъема систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД). Повышено среднесуточное пульсовое АД.

Диагноз:

1. Гипертоническая болезнь III стадии
2. Неконтролируемая АГ
3. Очень высокий риск ССО – риск 4
4. Избыточная масса тела: ИМТ – 29,9 кг/м²
5. Дислипидемия. Тип IIb по Фредериксону
6. Сахарный диабет II типа
7. Атеросклероз каротидных артерий и артерий нижних конечностей без нарушения локальной гемодинамики
8. Гипертрофия миокарда левого желудочка
9. Микроальбуминурия

На основании цели лечения пациентов с АГ и СД 2-го типа, анамнеза и результатов диагностики Пациенту М. были сформированы рекомендации по изменению образа жизни и план лечения:

Изменение образа жизни: Снижение массы тела, дозированные физические нагрузки, низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров, жареного, легкоусвояемых углеводов, снижение количества соли до 5 г в сутки. Отказ от курения.

Рекомендованная фармакотерапия:

• Замена Лизиноприла 10 мг на лекарственный препарат Телсартан® АМ 5+40 мг
• Увеличение дозировки препарата Розувастатин с 5 мг до 20 мг
• Продолжение приема препаратов Метформин и Дулаглутид

Контрольный визит через 2 недели.

Чтобы понять, почему для пациента был выбран лекарственный препарат Телмисартан, разберем его фармакологические свойства:

1. Согласно исследованиям Brunner, лекарственный препарат Телмисартан имеет самый длительный период полувыведения среди блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) – сохраняет антиангиотензивный эффект в течение суток² ³.
2. Согласно исследованиям Kakuta H. и Wienen W. лекарственный препарат Телмисартан имеет наиболее прочное связывание с рецепторами ангиотензина II типа 1 – способствует контролю АД в течение суток⁴ ⁵.
3. Лекарственный препарат Телмисартан обладает более высокой липофильностью среди БРА – способствует более высокой защите органов-мишеней, что особенно важно для пациентов с метаболическим синдромом⁶ ⁷ ⁸.
4. Лекарственный препарат Телмисартан имеет самое высокое сродство с PPARγ - рецепторами в классе БРА – способствует контролю углеводного и липидного обменов⁹.

Телмисартан — единственный БРА, который показан для снижения смертности и частоты сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца, инсультом или поражением периферических артерий в анамнезе¹º ¹¹ (табл. 1).

Табл. 1: Показания к применению БРА на разных стадиях сердечно-сосудистого континуума¹¹

Через 2 недели на повторном приеме у терапевта: ЧСС – 72 уд/мин в покое. АД на приеме – 133/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Доза лекарственного препарата Телсартан® АМ увеличена до 5+80 мг, так как целевые цифры АД еще не достигнуты.
Контрольный визит через 3 недели.

Через 3 недели после коррекции терапии: по данным СМАД АГ не выявлена. Суточный профиль, вариабельность и утренняя динамика АД в пределах нормы.

Липидограмма также показывает положительную динамику.

Таким образом, комплексный подход к лечению Пациента М. в виде коррекции образа жизни и эффективно подобранной лекарственной терапии помог достичь основной цели – максимально снизить риски ССО и улучшить прогноз, то есть полностью закрыть основные потребности в терапии пациентов с АГ и СД⁴ ⁵ ¹⁰.

Статья подготовлена на основе видеовыступления А. И. Кочеткова, к. м. н., доцента кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М. С. Вовси Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. 

Источники:

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9.
2. Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645.
3. Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2): S13–S16.
4. Kakuta H., et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46.
5. Wienen W., et al. Br J Pharmacol 1993;110:245-252.
6. Song J.C. & White C.M., Formulary 2001;36:487–499.
7. Asmar,R., Int J Clin Pract. 2006; 60:315-320.
8. Israili, Z.H., J Hum. Hypertens. 2000;14 Suppl 1: S73-S86 8. Benson S.C. et al. Hypertension2004; 43:993–1002.
9. Benson S.C. et al. Hypertension2004; 43:993–1002.
10. Ruilope L. Current Medical Research and Opinion. 2011; 27(8): 1673–1682.
11. Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов, действующим веществом которых является телмисартан, лозартан, валсартан, азилсартан, кандесартан, олмесартан, ирбесартан, эпросартан. По данным сайта http://gris.rosminzdrav.ru. Дата обращения 23.11.2023.

Реклама. Рекламодатель — ООО «Др. Редди'с Лабораторис» 

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.

R1215558-27112023-HCP

ООО «Др. Редди'с Лабораторис», ОГРН 1037707013838
115035, г. Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1
Телефон: +7 495 783 29 01